美 의료보험사, AI 이용한 진료비 지급 거부에 '역풍'
미국의 최대 건강보험사인 유나이티드헬스(UnitedHealth)를 비롯한 주요 보험사들이 의사의 전문적 판단을 무시하고 인공지능(AI) 알고리즘을 이용해 환자의 진료비 지급을 부당하게 거부하고 있다는 주장이 제기되면서, 미국 전역에서 집단 소송과 규제 당국의 조사가 잇따르는 등 거센 역풍에 직면하고 있습니다.
핵심 의혹: 보험사들이 자체 개발한 AI 예측 모델을 사용해 의사가 권고한 입원 및 재활 치료 기간을 임의로 단축하고 보험금 지급을 거부했다는 혐의를 받고 있습니다.
대표 사례: 91세 환자 진 로켄(Gene Lokken)의 유족이 참여한 집단 소송은 AI 알고리즘이 환자의 개별 상태를 고려하지 않고 획일적으로 보험 적용을 중단했다고 주장합니다.
규제 당국의 대응: 미 보건 당국(CMS)은 AI가 아닌 의사가 최종 결정을 내려야 한다는 지침을 발표했으나, 정권 교체로 연방 정부 차원의 규제 방향은 불확실성이 커진 상황입니다.
업계의 반론: 보험사 측은 AI는 보조 도구일 뿐이며, 최종 결정은 의료 전문가가 관련 규정에 따라 내린다는 입장을 고수하며 혐의를 전면 부인하고 있습니다.
한 노인의 죽음이 촉발한 'AI 청구 거부' 논란
3년 전 다리 골절로 쓰러진 91세의 진 로켄 씨는 병원 치료 후 요양 시설로 옮겨져 재활에 힘썼습니다. 그러나 그의 보험사인 유나이티드헬스는 담당 의사와 치료사의 지속적인 치료 권고에도 불구하고, 입소 몇 주 만에 AI의 예측을 근거로 더 이상의 요양 비용 지급을 중단했습니다. 결국 그의 가족은 매달 12,000달러가 넘는 비용을 1년간 자체적으로 부담해야 했고, 로켄 씨는 끝내 세상을 떠났습니다. 이 사건은 이제 미국 최대 보험사를 상대로 한 집단 소송의 중심에 서 있으며, 효율성을 명분으로 도입된 AI가 어떻게 환자의 치료받을 권리를 위협할 수 있는지를 보여주는 상징적인 사례가 되었습니다. 이는 단순히 한 개인의 비극을 넘어, 디지털화된 의료 서비스의 어두운 단면과 알고리즘의 결정에 대한 사회적 책임 문제를 수면 위로 끌어올렸습니다.
논란의 중심, 'nH Predict' 알고리즘의 불투명성
이번 소송의 핵심에는 유나이티드헬스의 자회사인 네이비헬스(NaviHealth)가 개발한 'nH Predict'라는 AI 예측 모델이 있습니다. 소송을 제기한 측은 이 AI 모델이 환자의 개별적인 회복 상태나 특수 상황을 고려하지 않고, 축적된 데이터를 기반으로 획일적인 치료 기간을 부정확하게 산출해 보험금 지급을 조기에 중단하도록 설계되었다고 주장합니다. 특히 AI 알고리즘의 의사결정 과정이 외부에는 전혀 공개되지 않는 '블랙박스'와 같다는 점이 문제입니다. 의료 전문가조차 AI가 왜 특정 결론에 도달했는지 명확히 알 수 없어, 그 결정에 효과적으로 이의를 제기하기 어렵다는 지적이 나옵니다. 이에 대해 유나이티드헬스는 "보험 적용 결정은 AI가 아닌 의료 책임자가 연방 의료보험(Medicare)의 기준에 따라 내리는 것"이라며 AI는 의사결정을 돕는 참고 자료일 뿐이라고 강력히 반박하고 있습니다.
강화되는 규제 요구와 정치적 불확실성
AI의 의료 서비스 개입에 대한 우려가 커지자, 미국 규제 당국과 의회도 움직이기 시작했습니다. 미 상원 조사위원회는 지난해 보고서를 통해 보험사들의 '사전 승인' 거부율이 이례적으로 증가하고 있다고 지적했으며, 연방 의료보험 서비스를 감독하는 CMS는 "알고리즘이 아닌, 특정 개인의 상황에 근거해" 보험 적용 여부를 결정하고 "반드시 의사나 의료 전문가가 검토해야 한다"는 명확한 지침을 내놓았습니다. 하지만 규제의 미래는 여전히 불투명합니다. 바이든 행정부가 도입했던 AI 관련 행정명령이 새로운 트럼프 행정부에 의해 폐지되고 연내 새로운 실행 계획을 요구하면서, 연방 차원의 규제 일관성이 흔들리고 있기 때문입니다. 이처럼 정치적 불확실성이 가중되는 가운데, 주 정부와 보험 규제 기관들은 AI 사용에 대한 투명성 확보와 인간의 최종 감독 권한을 명시하는 독자적인 규제 마련을 서두르고 있습니다.
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